Ukryta depresja to ogromny problem społeczny. Mówimy o kilku milionach osób na wsiach, w miasteczkach, w "zwykłych" osiedlach metropolii. Z prof. Filipem Rybakowskim rozmawia Aleksandra Szyłło.

Co to znaczy, że ktoś ma zaburzenia psychiczne?

- Przyjmujemy, że to ktoś, komu stan psychiczny uniemożliwia lub znacznie utrudnia podejmowanie ról społecznych: pracownika, rodzica, małżonka, przyjaciela.

Na seminarium "Innowacje w psychiatrii" alarmował pan, że takich osób jest coraz więcej. Konkretnie dziś w Polsce 7,5 mln. W latach 2008-15 liczba sprzedawanych w naszym kraju opakowań antydepresantów wzrosła o prawie jedną trzecią. Każdego miesiąca leki te kupuje już 1,5 mln Polaków. Zaburzenia psychiczne razem wzięte stanowią już główną przyczynę niepełnosprawności.

- W wielu krajach europejskich, w tym również w Polsce, zaburzenia psychiczne o różnym nasileniu występują u ok. 20 proc. społeczeństwa. Mowa tu głównie o depresji, choć nie tylko. Ocenia się, że połowa tych osób jest na takim etapie, że nie potrzebuje jeszcze specjalistycznej pomocy. Druga połowa - tak.

Jak ocenić, że ktoś nie potrzebuje jeszcze leczenia, a inny już tak?

- Jeżeli do mojego gabinetu wchodzi osoba w głębokiej depresji, to oczywiście nie ma wątpliwości, jako lekarz widzę to od razu. Natomiast jeżeli są to umiarkowane zaburzenia depresyjne, sprawa znacznie bardziej się komplikuje. W dużej mierze ocena tego, czy już potrzebna jest pomoc, należy do samego pacjenta. Powiedziałem już, że takim wyznacznikiem jest pytanie, czy zaburzenia przeszkadzają nam w odgrywaniu naszych ról społecznych. Ale ten wyznacznik nie jest przecież sztywny. I jest subiektywny. Jedna osoba zauważy, że w pracy jest rozkojarzona, mniej wydajna, w domu "nie ma siły" do dzieci i już przychodzi do specjalisty, oczekując szybkiego, fachowego przywrócenia jej do stanu "pełnej sprawności". Inna osoba od lat ma doła, ma fizyczne objawy zaburzeń depresyjnych, np. bóle żołądka, serca, duszności, ale uważa, że jej stan jest naturalny. Bo np. jest wdową w małym miasteczku i w jej środowisku nie ma takiego oczekiwania, że kobieta w pewnym wieku ma żyć pełnią życia, spełniać się na wszystkich frontach. Ona więc nie odwiedzi nigdy ani psychologa, ani psychiatry i nie poprosi o żadną pomoc. A że obiektywnie jej stan można by uznać za gorszy niż tego pierwszego człowieka? My, lekarze, nie możemy przecież zważyć, zmierzyć i zdiagnozować całego społeczeństwa i na prawo odesłać tych do leczenia, a na lewo zdrowych.

My, Polacy, nadużywamy antydepresantów?

- Dzisiejsze społeczeństwo ma tendencję do medykalizacji różnych aspektów życia, które nie są idealnie zgodne ze średnią. Sto lat temu, jeśli ktoś miał ciśnienie 180/120, to po prostu takie miał. I tyle. Uważano, że może ma porywczy charakter albo się starzeje. Dziś młodzi ludzie uprawiający jogging noszą pulsometry, bo wszystko musi być pod kontrolą, dokładnie zgodne z planem. Coś lekko odbiega od normy, znaczy: potrzebujemy leku.

Wracając do antydepresantów. Są osoby, które zdecydowanie nadużywają, i jest wiele osób, które nie dostają takich leków, choć powinny. Powiedziałem, że tę grupę 7,5 mln Polaków, którzy mają jakieś zaburzenia psychiczne, można podzielić na dwie podgrupy: ci, co potrzebują leczenia, i ci, którzy jeszcze nie potrzebują. Problem polega na tym, że to nie jest tak, że ci pierwsi chodzą do specjalisty i są pod opieką, a ci drudzy nie. W dużej mierze nawet jest odwrotnie.

Kto zgłasza się do gabinetu psychiatry z objawami depresji? Raczej mieszkaniec dużego miasta, taki, którego stać na komfort prywatnej wizyty. Wykształcony, bo wie coś o depresji i w ogóle przyjdzie mu do głowy, że to, z czym się zmaga, to może być takie właśnie zaburzenie. Raczej ze środowiska, w którym konsultacja u psychiatry nie jest tabu, a może nawet jest w modzie. Część takich osób ma nierealistyczne oczekiwania od medycyny i lekarza. Tacy ludzie uważają, że należy im się od życia, żeby cały czas być na najwyższych obrotach, cały czas cieszyć się świetnym samopoczuciem, pełną dyspozycją. Przychodzą jak do warsztatu samochodowego. Proszę naprawić szybko i sprawnie. Bo mam wyjazd, konferencję, potem wakacje i muszę. Proszę pani, naturalną częścią życia są doły, czasowa demotywacja, brak dyspozycji, gorsza sprawność. Wynikają z sytuacji życiowych, fizjologii, gospodarki hormonalnej, chociażby pogody. Albo zwyczajnie z tego, że jeśli ktoś przez dłuższy czas był na szczycie, to teraz organizm musi poluzować, odreagować. Tymczasem są osoby, które tej prostej prawdy nie chcą przyjąć do wiadomości. Przychodzą i żądają recepty na tabletkę cud.

Przepisuje pan?

- Osobiście mam mało takich przypadkowych pacjentów. Do mnie najczęściej trafiają pacjenci już z dłuższą historią leczenia. Ale jeżeli ktoś taki do mnie przyjdzie, chcę dłużej z nim porozmawiać. Dowiedzieć się więcej, by z czasem zaproponować najlepszy rodzaj pomocy.

Ci, co przychodzą, co konkretnie mówią?

- "Jestem mniej wydajny w pracy, potrzebuję wsparcia, kopa". Ten "kop" często się przewija. Chcą szybko sobie z tym poradzić, jak w programie telewizyjnym.

Częściej kobiety czy mężczyźni?

- I kobiety, i mężczyźni.

Znam kobietę, która kilka lat temu chciała wyjechać z narzeczonym do Hiszpanii, ale nie miała szans na urlop. Ktoś jej poradził, żeby wzięła lewe zwolnienie lekarskie. Wybrała psychiatrę. Zamówiła wizytę w jednej z popularnych prywatnych klinik, gdzie zapłaciła 160 zł. Powiedziała, że jest wypalona i ma doła. Zwolnienia nie dostała, ale dostała dwie recepty. Na antydepresant i na xanax. Wizyta trwała góra 15 minut.

- No cóż. Jeśli tak było, to nie trafiła pod dobry adres. Ja w takiej sytuacji staram się rozmawiać z pacjentem. I to musi trwać, np. godzinę. Jeżeli mówimy o poczuciu wypalenia, dole, łagodnych epizodach depresyjnych, to na koniec pierwszej wizyty proponuję pracę nad zmianą stylu życia. Na taki, który gwarantuje większą stabilizację emocjonalną. To jest pierwszy krok i jeżeli pacjent podejmie wyzwanie i to zrobi, to bardzo często wystarcza. Nie potrzeba włączać ani leków, ani terapii.

Zmiana stylu życia, czyli co?

- Odstawiamy używki, śpimy o regularnych porach, kilka razy w tygodniu uprawiamy sport, odżywiamy się zdrowo i o stałych godzinach. Nie pracujemy po pracy. Nade wszystko dbamy o relacje z bliskimi. To są po prostu podstawy zdrowia. Niestety, jeśli ktoś nie ma zdrowych nawyków, trudno mu się przestawić na taką drogę. To jest ciężka praca nad sobą. Wielkomiejskie życie nie sprzyja takiej stabilizacji. Bezustannie kuszeni jesteśmy wizją nowych możliwości, w każdej dziedzinie życia. Te możliwości wydają się nieskończone, wystarczy po nie sięgać. Pojawia się pokusa, żeby wziąć od lekarza tabletkę cud, która umożliwi nam stałe bycie w pełnej dyspozycji.

I teraz proszę sobie wyobrazić, że duża część pacjentów nie zmienia stylu życia, bo albo uważa to za zawracanie głowy, albo nie znajduje w sobie na to siły. Ich stan psychiczny pogarsza się i po pewnym czasie użycie antydepresantów robi się już zasadne. Zwłaszcza że terapia, która mogłaby w pewnych przypadkach być alternatywą dla leków, też nie zawsze jest przez pacjentów akceptowana. Trzeba na nią regularnie dojeżdżać, na tę w ramach NFZ czekać miesiącami, a za prywatną słono płacić.

Lekarz nie może zmusić chorego na depresję do leczenia. Skrajne przypadki psychiatryczne, jak psychoza, czasem leczy się wbrew woli, ale depresji nie.

Natomiast wracając jeszcze na moment do historii pani znajomej, najbardziej zaniepokoił mnie ten xanax. W popularnej świadomości ludzie nie rozróżniają antydepresantów od leków typu xanax. Antydepresant brzmi może nawet poważniej i groźniej. Tymczasem antydepresanty leczą, podczas gdy xanax redukuje tylko objawy. Antydepresanty nie dają takiej przyjemności, luzu - pacjent nie ma więc powodu, by się od nich tak łatwo uzależnić.

Juliusz Strachota w książce "Relaks amerykański" wydanej w 2015 roku opisał, jak przez ponad dziesięć lat wyłudzał od lekarzy recepty na xanax, opowiadając niestworzone historie. Recepty dostawał, uzależnienie omal go nie zabiło.

- To jest problem. Jeżeli lekarz ma na każdego pacjenta 10 czy 15 minut, to nie zawsze jest w stanie wniknąć głębiej. Lekarz dorabiający w trzech przychodniach nie będzie z każdym pacjentem rozprawiał o zdrowym stylu życia, o wieloletnich nawykach, edukował, przekonywał, bo się nie wyrobi. Leki typu xanax mogą też w pewnych przypadkach wypisywać lekarze pierwszego kontaktu, którzy nie mają takiego doświadczenia jak psychiatrzy w leczeniu zaburzeń psychicznych i być może świadomości o skali i skutkach nadużywania takich środków.

Z drugiej strony to lekarze pierwszego kontaktu mogliby odegrać ogromną rolę we wstępnym diagnozowaniu zaburzeń psychicznych u osób, które potrzebują pomocy, ale nie należą do grupy, która sama z siebie uda się do psychiatry czy psychologa, prawda?

- Tu przechodzimy do tej drugiej strony medalu, czyli potężnej grupy, która jest w takim stanie psychicznym, że powinna otrzymać pomoc, być może nawet leki, ale jej nie otrzymuje.

Ukryta depresja to ogromny problem społeczny. Mówimy o kilku milionach osób na wsiach, w miasteczkach, w "zwykłych" osiedlach metropolii. O emerytach, wdowach, samotnych matkach, nastolatkach i oczywiście nie tylko. Część z tych osób chodzi regularnie do lekarza, nawet wydawałoby się zbyt często. A to z bólem brzucha, a to głowy, a to kręgosłupa. A to z dusznością, kołataniem w klatce piersiowej czy niestrawnością. Dostają jakiś lek, trzy dni zwolnienia. Latami leczeni są objawowo. Część chodzi za każdym razem do przypadkowych lekarzy, którzy nie znają ich historii. Część chodzi nawet latami do "swojego" doktora, a on może tylko się denerwuje, że znowu przyszedł ten pacjent, któremu "nic takiego" nie jest. Zabiera czas tym "naprawdę chorym" - może nie chce mu się iść do pracy czy na klasówkę?

Niestety, wielu lekarzy pierwszego kontaktu nie łączy takich objawów z możliwymi zaburzeniami psychicznymi. Nie leczy się więc sedna problemu, tylko objawy, co na niewiele się zdaje.

Moja mama przez 40 lat pracowała jako internista w przychodni. Opowiadała mi, że dopiero po latach zrozumiała, że dla części pacjentów, np. samotnych seniorów, najlepszym lekiem jest to, że przez chwilę porozmawiają z panią doktor. Opowiedzą o wnukach, zmarłym mężu, poza tym na tę wizytę specjalnie się szykowali, wyprasowali najlepszą koszulę.

- To jest to. Oczywiście nie w tym rzecz, żeby lekarze pierwszego kontaktu odgrywali rolę terapeutów. To nie jest ich rola i takie rozwiązanie byłoby zbyt drogie dla państwa. Chodzi o to, żeby byli wyczuleni na problem. I jeżeli mają podejrzenia, pokierowali pacjenta do psychologa, psychiatry. A czasem może wystarczy, że starsza pani, zamiast brać kolejne pigułki na ból głowy czy bezsenność, zaangażuje się w klub seniora w swojej okolicy lub zacznie chodzić z sąsiadką na regularne spacery.

Kolejne dane: depresja jest już drugą po chorobach sercowo-naczyniowych przyczyną niezdolności do pracy osób w wieku produkcyjnym. Wkrótce znajdzie się pod tym względem na pierwszym miejscu. Do 2030 roku koszty związane z zaburzeniami psychicznymi zwiększą się w Polsce dwuipółkrotnie. Dlaczego depresja jest chorobą naszych czasów?

- Po pierwsze, szybkość zmian, z jaką musimy się zmierzyć podczas naszego życia, kariery zawodowej czy chociażby w roli rodzica, jest nieporównywalna z tym, co było wcześniej. Zmienia się rynek pracy, my zmieniamy pracę, wartością jest elastyczność, ciągłe przystosowywanie się do nowości. Media wciąż nas informują, że w każdej dziedzinie życia nieustannie właściwie powinniśmy coś zmieniać, poprawiać, być na czasie. To powoduje, że jesteśmy społeczeństwem lękowym, bo stałe zmiany to silny czynnik stresogenny. Nasz zawód może za chwilę nie być potrzebny na rynku, nasze dzieci będą prawdopodobnie pracowały w zawodach, które jeszcze nie istnieją.

Młodzi mobilni przemieszczają się za pracą, starsi zostali na wsiach. Relacje się urywają.

Po drugie, ekspozycja społeczna. Człowiek ewolucyjnie przystosowany jest do życia w grupie kilkudziesięciu osób, tymczasem dzisiaj od przedszkola wystawiani jesteśmy na widok znacznie szerszej grupy ludzi. Dziecko chodzi do szkoły i na trzy rodzaje zajęć pozalekcyjnych. Wrzuca zdjęcia na portalu społecznościowym i tam też jest oceniane, bo ma przecież trzystu "znajomych".

Inna rzecz, gdzie plasuje się psychiatria na tle innych dziedzin medycyny. W onkologii czy kardiologii w ciągu ostatnich dekad dokonano niesamowitego postępu. Trudno powiedzieć, aby psychiatria się nie rozwijała, być może nawet szybciej niż inne dyscypliny, ale nie osiągnęliśmy jeszcze takiego przełomu jak by-passy czy przeszczep serca. Mózg jest najbardziej złożonym i prawdopodobnie najtrudniejszym organem do badania, a zasad jego działania w dużej mierze jeszcze nie poznaliśmy. W społeczeństwie spadają więc konsekwencje zaburzeń kardiologicznych, a psychicznych nie.

Dramatycznie brakuje lekarzy psychiatrów, w naszym kraju jest nas o połowę mniej niż przeciętna w Unii Europejskiej. To się musi przekładać na jakość opieki, zwłaszcza tej w ramach NFZ. Dla mieszkańca prowincji dostęp do lekarza psychiatry nie jest prosty. W dodatku dla ogromnej części populacji to wciąż tabu. Wąziutka grupa społeczna uważa może bywanie u psychiatry za modne. Niewielka grupa racjonalnie to odtabuizowała. Zdecydowana większość wciąż nie.

Edukacja szkolna nie mówi o zdrowiu psychicznym. Tymczasem liczba samobójstw wśród nastolatków rośnie, opisała to m.in. prof. Agnieszka Gmitrowicz w książce "Ryzyko samobójstwa u młodzieży". Co drugi dorosły pacjent psychiatryczny miał pierwsze objawy choroby przed 18. rokiem życia.

- Nowoczesne i skuteczne programy szkolne zapobiegające depresji i próbom samobójczym u młodzieży nie poruszają tych tematów wprost. Chodzi o naukę radzenia sobie z emocjami. Integrowanie klasy, tak by żadne dziecko nie było odrzucone. O trening krytycznego spojrzenia, chociażby na informacje w mediach czy opinie krążące po portalach społecznościowych. Od lat takie programy prowadzone są np. w krajach skandynawskich i udowodniono ich wysoką skuteczność. W Polsce są różne inicjatywy, ale nie mamy żadnego spójnego programu obejmującego wszystkich uczniów.

W każdej szkole jest psycholog.

- Nawet jeśli jest, to w wielu szkołach przecież tylko raz w tygodniu, zna się zazwyczaj jedynie na określaniu tzw. gotowości szkolnej. Albo "łobuzy" bywają do niego wysyłane "za karę", co jest szkodliwym nieporozumieniem. Nie ma kompetencji, by pracować z dziećmi mającymi zaburzenia psychiczne lub z ryzykiem samobójczym. I nie ma czasu, programu ani wiedzy, by realnie pracować z całą społecznością szkolną w tych obszarach, o których mówiliśmy.

Osoby, które czytają tę rozmowę, mogą popaść w przerażenie. Depresja rośnie, liczba samobójstw rośnie. Czy poza zdrowym stylem życia i relacjami z bliskimi jest jeszcze coś, co może nas przed tą plagą chronić?

- Jeszcze jedna ważna rzecz. Dostrzeganie znaczenia we własnym działaniu. Warto robić w życiu coś, co naszym zdaniem ma sens. To lepsze niż xanax.

CV
Prof. Filip Rybakowski - psychiatra, od 2015 r. konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. Od 2016 r. kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Autor kilkudziesięciu publikacji na temat przyczyn i farmakoterapii zaburzeń psychicznych