Czy wszystko, co odbiega od normy, jest już chorobą? I gdzie kończy się "normalność"? - na pytanie odpowiada dr Adam Wichniak, psychiatra, zastępca kierownika III Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Margit Kossobudzka: Podobno każdy z nas jest w jakiś sposób nienormalny. To prawda?

Dr Adam Wichniak*: Psychiatrzy nie posługują się takimi określeniami jak normalność albo nienormalny. Nawet w rozmowach prywatnych unikamy takich określeń. Możemy mówić, że ktoś jest chory psychicznie albo zdrowy psychicznie. Tylko do takiej oceny jesteśmy uprawnieni.

Jak zatem się ustala, co jest normą, a co już nią nie jest? Czy to, co było nią sto lat temu, jest i dziś?

- To wbrew pozorom dość proste. Jeżeli ktoś by mnie zapytał, co to jest choroba psychiczna, to definicja jest następująca: choroba psychiczna lub zaburzenie psychiczne są to schorzenia, które jestem w stanie rozpoznać na podstawie aktualnego stanu wiedzy w psychiatrii. A ten aktualny stan wiedzy oddaje klasyfikacja chorób i zaburzeń psychicznych. Jeżeli ktoś te kryteria spełnia, to jesteśmy uprawnieni do tego, żeby taką chorobę czy zaburzenie rozpoznać.

A co to w takim razie jest zdrowie psychiczne?

- Tu zadanie jest dużo trudniejsze. Mógłbym powiedzieć, że zdrowie psychiczne jest wtedy, kiedy nie stwierdzam chorób i zaburzeń psychicznych. I tak najczęściej psychiatrzy piszą w swoich orzeczeniach. Kiedy ktoś chce uzyskać np. pozwolenie na broń, to wpisuję, że stwierdzam zaburzenia i choroby psychiczne albo że ich nie stwierdzam.

Ale sam brak chorób i zaburzeń psychicznych to moim zdaniem zbyt mało, żeby powiedzieć, że ktoś jest w pełni zdrowy psychicznie. Pełnia zdrowia psychicznego to nie tylko brak choroby, ale też dobre funkcjonowanie w życiu, dobre relacje społeczne, zawodowe, samorealizacja.

Kto określa normy?

- Są na świecie dwie najważniejsze klasyfikacje. Jedna to jest ICD-10, czyli Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Tam w rozdziale F mamy wymienione wszystkie choroby i zaburzenia psychiczne. Druga to podręcznik diagnostyczny i statystyczny DSM-5, czyli piąta już wersja tego podręcznika tworzona i wydawana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne.

A czy psychiatria jest w ogóle dyscypliną naukową?

- Owszem, jest, bo w swojej pracy posługujemy się wiedzą, a ta wiedza jest zebrana między innymi w tych dwóch klasyfikacjach. I na tej podstawie rozpoznajemy (lub nie) choroby i zaburzenia psychiczne.

Czy w postawieniu diagnozy nie jest ważne, na ile dany objaw przeszkadza człowiekowi w życiu?

- Jak najbardziej. W amerykańskim podręczniku jest to jedno z najważniejszych kryteriów rozpoznawania choroby. Przede wszystkim są tam wymienione objawy. Jest ich z reguły cała grupa, która układa się w charakterystyczne zespoły.

Następnie - te objawy muszą trwać odpowiednio długo. Dla depresji to są przynajmniej dwa tygodnie.

W dalszej kolejności - bardzo ważna rzecz - stan chorego nie może być powodowany chorobami mózgu w sensie neurologicznym, czyli uszkodzeniem mózgu ani żadną chorobą somatyczną. Nie może być też spowodowany wpływem substancji psychoaktywnych.

Następne ważne kryterium, które szczególnie podkreślają Amerykanie, to istotny wpływ objawów na samopoczucie i funkcjonowanie danej osoby. Dopiero kiedy te wszystkie warunki są spełnione, psychiatra może rozpoznać chorobę lub zaburzenie psychiczne.

Czyli jeśli zdarzy nam się w życiu jednorazowo, że nasze zachowanie będzie odbiegać od normy, to nie jest oznaka zaburzenia psychicznego?

- Zgadza się, jeśli coś wydarzyło się tylko raz, trwało krótko i całkowicie ustąpiło, przeważnie nie ma powodu do obaw. Choć jako lekarz zawsze zalecam w takich sytuacjach ostrożność. Psychiatrzy, gdy nie są w 100 proc. pewni, jak zakwalifikować objawy, czekają zwykle na ponowne ich wystąpienie. Ale nigdy nie wiadomo, kiedy ono nastąpi. I czy w ogóle.

A czy takie odbieganie od normy często się ludziom zdarza?

- Szacuje się, że około 7 proc. ludzi na świecie okresowo miewa omamy, czyli widzi lub słyszy coś, czego nie widzą i nie słyszą inni. Coś, czego według innych nie ma. Jeśli jest to tzw. objaw izolowany - dana osoba nie zgłasza innych nieprawidłowości - to nie jest to ani zaburzenie, ani choroba psychiczna.

Zachowań, które odbiegają od normy i nie mają nic wspólnego z chorobą mózgu, jest całkiem sporo. Wystarczy włączyć telewizję, by zobaczyć, że zupełnie zdrowi ludzie potrafią się zachować w sposób, który budzi nasz sprzeciw, zaskakuje albo powoduje niesmak. Ale to nie są osoby chore psychicznie z punktu widzenia psychiatrii.

Są zachowania, które kiedyś były normą, a dziś już nie są lub odwrotnie?

- Oczywiście. Tak np. było z homoseksualizmem. W pierwszym wydaniu klasyfikacji DSM traktowano go jako zaburzenie psychiczne. W 1974 r. homoseksualizm został wykreślony z tego podręcznika. W najnowszym piątym wydaniu DSM zaburzeniem psychicznym jest za to np. zespół napięcia przedmiesiączkowego. Trwają dyskusje, czy chorobą wymagającą leczenia farmakologicznego jest stan, który określa się jako zespół prodromalny schizofrenii.

Co to za przypadłość?

- Pacjent, najczęściej nastolatek, ma już pewne objawy wiązane ze schizofrenią, ale nie można jeszcze uznać, że to jest schizofrenia. U pewnej części przyszłych chorych występują objawy zwiastujące chorobę - pewne cechy i zachowania, które mogą być uważane za nieprawidłowe. Ale nie są one specyficzne i mogą też wystąpić u osób, które na schizofrenię nie zachorują.

Na pewno psychiatrzy są zobowiązani, by zauważać takie objawy, ale z drugiej strony nastolatek ma prawo do ponadnormatywnej wrażliwości ze względu na okres dorastania. I u każdego może to przebiegać inaczej. Wielu psychiatrów uważa, że stawianie diagnozy o zaburzeniu psychicznym u nastolatka, który demonstruje tylko łagodne objawy, może być zbyt pochopne.

A czy nie jest trochę tak, że teraz więcej osób, w szczególności dzieci i młodzieży, jest szufladkowanych jako zaburzone? Kiedyś dziecko było żywe, dziś ma ADHD. Może nie mamy już czasu na to, by tolerować wszelkie odstępstwa od tego, co uważamy na normę? I zamiast wychowywać, wolimy dostać leki.

- Na pewno nie można wyciągać wniosków na podstawie jednego objawu. Osoby są uważane za chore, bo np. nie mogą usiedzieć w miejscu. Ale one mają tylko dokuczliwy dla innych, czasem nawet nie dla nich samych, objaw ze spektrum danej choroby. Podciąganie tego pod chorobę, bo np. rodzice są zdania, że to pomoże ich dziecku przejść przez szkołę, jest błędem. Otwieramy w ten sposób furtkę, by niemal każdą osobę uznać za chorą psychicznie lub mającą zaburzenia.

Ostatnio podobno do lekarzy zgłaszają się rodzice twierdzący, że ich dziecko ma zespół opóźnionej fazy snu. Proszą o zwolnienie dla ich pociech z godzin porannych w szkole, bo dzieci za późno zasypiają i nie mogą rano wstać.

To może być oczywiście powodowane problemem zdrowotnym, ale może też wynikać ze stylu i rytmu życia danej rodziny. Z drugiej strony rodzice innych dzieci mogą uważać, że ich pociechy nie mają w życiu takiej taryfy ulgowej. I że to jest naciąganie i doszukiwanie się choroby tam, gdzie jej nie ma, po to by zdobyć przewagę nad innymi. Takich nowych zaburzeń określanych jako spektrum jakiejś choroby jest więcej i nie zawsze wiadomo, jak się do nich ustosunkować. Spektrum to już nie jest norma, ale też zbyt mało, by uznać, że dana osoba ma zaburzenie psychiczne. I wtedy rzeczywiście można dojść do wniosku, że większość z nas odbiega od normy.

Bywa, że to, co w jednym kręgu kulturowym jest uznawane za normę, w innej części świata - już niekoniecznie. Czy psychiatrzy biorą to pod uwagę?

- Zdecydowanie. Różnice kulturowe są potężne także w tej kwestii. Światowa Organizacja Zdrowia zwraca na to szczególnie uwagę psychiatrom. Tak jest np. w przypadku Indian. Jeśli osoba z tej grupy etnicznej zgłasza lekarzowi, że rozmawia z duchami, nie jest traktowana tak samo jak choćby Europejczyk. Nie jest to u niej uznawane jako objaw psychopatologiczny.

Podobnie jest w Afryce. W danej kulturze panują pewne przekonania i są one tak silne, że nie można ich oceniać z punktu widzenia naszej kultury. I odwrotnie.

W Azji Południowej diagnozuje się zespół koro - zaburzenie lękowe u mężczyzn, które objawia się m.in. tym, że taka osoba boi się, iż jej penis zostanie wciągnięty w głąb brzucha. W Europie z tym zaburzeniem większość psychiatrów nigdy się nie spotka. Pisząc wytyczne w podręcznikach, dostosowuje się je do regionu świata.

To jesteśmy normalni czy nie?

- Nie mnie to oceniać. Ja bym się skłaniał do tego, że większość ludzi ma jakieś aspekty zachowania, osądów, emocji, które odbiegają od tego, co uznajemy za normę.

Nie ma osób supernormalnych?

- Takich bym się obawiał. Jak ktoś uważa, że jest supernormalny, to już sam ten fakt budzi mój niepokój. Ludzie, którzy o sobie tak sądzą, zazwyczaj w związku z tym odbierają normalność innym.

Masz obsesje?

Wiele osób ma jakąś myśl, do której w pewnym okresie uporczywie wraca. Ludzie np. liczą w głowie cały czas. Kroki, schody, po których się wspinają, talerze, które odkładają na półkę. Czy to jest "normalne"? Dopóki nie są to myśli obsesyjne, nakazujące nam np. liczyć zawsze 10 talerzy i dopiero wtedy odkładać je na półkę, upodobanie do liczenia nie musi być czymś niezwykłym. Uczeni twierdzą, że czasami nasz mózg wymyśla sobie takie zadania jak liczenie, by pozostać aktywnym podczas nudnych i powtarzalnych zadań. Z kolei Paul McLaren, psychiatra z Priory Hospital Hayes Grove w Wielkiej Brytanii, woli inne wyjaśnienie. Jego zdaniem obsesyjne i kompulsywne myśli to rodzaj rytuału psychicznego. Miały przewagę ewolucyjną podczas rozwoju naszego gatunku, bo przygotowały nas do spotkania z przyszłym ryzykiem. Stąd tak wiele naszych myśli i rytuałów, np. dotyczących czystości, jest związanych z potencjalnym zagrożeniem (chorobą). Wielu psychiatrów uważa, że Brytyjczyk posuwa się za daleko w swoich rozważaniach. Są jednak chwile, kiedy każdy z nas doświadcza tego rodzaju obsesyjnego myślenia - zwykle w wieku dwóch-czterech lat małe dzieci rozwijają pewne zachowania rytualne, np. związane z pójściem spać czy jedzeniem (zawsze ta sama sekwencja zdarzeń, te same naczynia do jedzenia itp.). Dzieci potrzebują rytuałów, bo pomagają im zrozumieć świat, nad którym mają niewielką kontrolę. W tym wieku potrzebujemy porządku, lubimy, gdy niewiele się zmienia. To pragnienie niektórych z nas nigdy do końca nie opuszcza, jak mówi McLaren. Obsesyjne myśli stają się problemem, gdy są uciążliwe, powodują niepokój, wywołują w nas agresję lub upośledzają nasze funkcjonowanie.

Mówisz do siebie?

To zjawisko zupełnie normalne. Na dokładkę jest pomocne, bo nie tylko pozwala nam lepiej zapamiętywać, ale przede wszystkim porządkuje myśli. Mówienie do siebie może też zagrzewać do działania lub pomaga nam się skupić. Większość ludzi mówi do siebie, niektórzy robią to niemal stale. Kiedy powinno to nas zaniepokoić? Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, jak często pojawiają się takie rozmowy z samym sobą. Niedobrze, jeśli przestajemy mieć nad nimi kontrolę. I jeśli mamy poczucie, że są to myśli obce, pochodzące z zewnątrz.

Słyszysz głosy?

Do Sokratesa "głosy" przychodziły jako ostrzeżenie, gdy miał popełnić jakiś błąd. Zygmuntowi Freudowi towarzyszyły, kiedy podróżował sam. Nasze myśli często brzmią podobnie do głosu. W 2011 roku Charles Fernyhough i Simon McCarthy-Jones z Durham University w Wielkiej Brytanii przedstawili pracę, z której wynika, że aż około 60 proc. z nas doświadcza mowy wewnętrznej mającej formę rozmowy. Gdzie jest jednak granica między rozmawianiem ze sobą w duchu a słyszeniem głosów? - Twój wewnętrzny głos gada jak ty, więc czujesz nad nim większą kontrolę - tłumaczył dr Fernyhough w wywiadzie dla "New Scientist". Jedno z największych dotychczas badań na ten temat wykonane przez wspomnianego badacza szacuje, że od 5 do 15 proc. z nas słyszy głosy, nawet jeśli tylko przelotnie lub sporadycznie. Około 1 proc. ludzi niemających diagnozy choroby psychicznej słyszy powtarzające się głosy. Ten sam odsetek ludzi ma rozpoznaną schizofrenię. Uczeni nie znaleźli różnicy między mózgami tych, u których nie zdiagnozowano choroby psychicznej, choć słyszą głosy, i tych, którzy wcale nie słyszą głosów.

Masz urojenia?

To fałszywe przekonania odmienne od tych, w które niemal wszyscy wierzą. Urojeniem nękającym osoby, u których zdiagnozowano chorobę psychiczną, jest np. przekonanie, że ich rodzina została uprowadzona i zastąpiona przez oszustów. Szkoccy uczeni przeprowadzili doświadczenie, by ustalić, jak wielu z nas doświadcza łagodniejszych urojeń. Przebadano w sumie ponad tysiąc osób, pytając o aktualnie przekonania, złudzenia podobne do urojeń, zjawiska paranormalne, religijne, a także przekonania polityczne i społeczne. Okazało się, że zachowania przypominające urojenia miało aż 39 proc. uczestników. Najczęściej dotyczyły one zjawisk paranormalnych i przekonań religijnych. Gdzie jest granica prawdziwego urojenia i czegoś, co tylko je przypomina? Osoby mające urojenia są pewne, że to prawdziwe przekonania. Dlatego jedynym sposobem, aby upewnić się, że twoje przekonania są "normalne", jest skonsultowanie się z psychiatrą. I uwierzenie w to, co mówi.

* Dr Adam Wichniak - psychiatra, zastępca kierownika III Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.