Rozmowa z prof. Bohdanem Wasilewskim, psychiatrą i psychoterapeutą, o tym dlaczego tak wielu Polaków to typy autorytarne, jak jedni zostają samobójcami, a inni seryjnymi mordercami i skąd nasza rosnąca podatność na szaleństwo.

Martyna Bunda: - Jak się ma psychiatria w Polsce?
Prof. Bohdan Wasilewski: - Mniej więcej tak jak to wynika z opublikowanego właśnie raportu NIK. Cieszę się, że powstał, bo to pierwszy od dawna dokument poświęcony diagnozie stanu szpitali psychiatrycznych, a ten, jak wynika z raportu, jest katastrofalny.

Drastyczna bieda i ciasnota. Zbyt często stosowana przemoc wobec pacjentów, przetrzymywanie w izolatkach, podawanie leków bez konsultacji z lekarzem i na wszelki wypadek.
Mamy nie najgorszą, chociaż niewystarczającą liczbę miejsc psychiatrycznych, ale - co znalazło odzwierciedlenie w raporcie - takich, w których większość z nas nie chciałaby nigdy zobaczyć swoich bliskich. 70 proc. z nich nie odpowiada standardom lub praktycznie nie nadaje się do użytku, bardziej przypominając miejsca zesłania niż realia nowoczesnego szpitala, który ma pomagać.

Co gorsza, mamy też trzy razy mniej lekarzy psychiatrów w stosunku do norm europejskich. Psychologów jeszcze mniej, podobnie jak wykwalifikowanych pielęgniarek. I to jest realny problem. Oraz wciąż jeszcze żywy stereotyp, że psychicznie się w Polsce nie choruje, powoduje, że Polak sięga po pomoc bardzo późno, a potem nie kontynuuje leczenia regularnie i odpowiedzialnie, bo trudno mu się dostać do lekarza i leczenie traktuje jako sprawę wstydliwą.

Osobną sprawą jest to, co się dzieje w domach. Europejska komisja ekspercka opracowała tak zwaną zieloną księgę, w warunkach polskich też mamy jedno opracowanie studyjne, przygotowane na zlecenie ministra Balickiego. Z obu tych dokumentów wynikają podobne wnioski: zagrożenia dotyczące zdrowia psychicznego są w tej chwili drugim, po chorobach krążenia, a niedługo pewnie i pierwszym ryzykiem zdrowotnym. 49 proc. europejskich niepełnosprawnych jest niezdolnych do pracy właśnie z powodów neurologiczno-psychiatrycznych. Jeżeli spojrzymy, jaka jest dynamika rozwoju sytuacji i jak przebiegają zmiany schematów dróg życiowych, możemy być pewni, że to będzie i nasz główny problem nie kiedyś tam, ale rychło.

Za dziesięć lat?
Wcześniej.

Śledząc media, właściwie można odnieść wrażenie, że to już się dzieje. Przykładny policjant z Łodzi, który zabił swoje dzieci siekierą. Inny łodzianin, który zatłukł na śmierć syna, skatował szwagierkę i połamał nogi jej 4-letniej córce. Uduszona kochanka na Śląsku, uduszona żona w Morągu. I jeszcze kilka matek morderczyń samobójczyń. To przegląd tematów z ostatniego miesiąca. Wszyscy ci ludzie w potocznym pojęciu zwariowali.
Jeśli pyta pani, co jest dziś normą w psychiatrii, a także o to, jakie są jej możliwości chronienia społeczeństwa przed skutkami wybuchów agresji innych ludzi - to nie uda nam się tego załatwić za pomocą jednej zwartej formuły. Bo to wszystko ma dużo szersze tło, począwszy od wpływu zanieczyszczenia środowiska na zmiany neurologiczne, a skończywszy na zjawiskach psychospołecznych, które stoją za tym, że zdrowi psychicznie ludzie zachowują się, mówiąc językiem potocznym, po wariacku. Zdecydowaną większość krwawych zbrodni popełniają osoby, w ujęciu medycznym, psychicznie zdrowe.

Co więc jest dziś normą w ujęciu psychiatry?
Psychiatria jest coraz bardziej powściągliwa w wyznaczaniu granic normalnych zachowań człowieka i ostrego przedziału między chorobą a zdrowiem psychicznym. W dużym stopniu związane jest to z negatywnymi doświadczeniami psychiatrii radzieckiej i wymordowaniem chorych psychicznie w Niemczech faszystowskich. Współczesna psychiatria odeszła też od wydawania świadectw zdrowia psychicznego - a jeśli już coś takiego ma miejsce, to zaświadczenie dotyczy jedynie braku przeciwwskazań dla wykonywania konkretnego rodzaju pracy i w większym stopniu stanowi element medycyny pracy niż psychiatrii. Po części także dlatego, że lekarze zdają sobie sprawę, jak ryzykowne dla człowieka jest przypięcie mu łatki pacjenta psychiatrycznego.

Oczywiście na użytek medycyny stosuje się pojęcie normy - to stwierdzenie braku choroby psychicznej. Ale już samą chorobę diagnozuje się w oparciu o bardzo wąskie kryteria i np. na potrzeby orzeczenia o niezbędności hospitalizacji psychiatrycznej.

Istnieje oczywiście szereg definicji naukowych dotyczących normy psychicznej - ale znajdują one zastosowanie raczej w pedagogice czy socjologii niż psychiatrii.

Znamienny jest przypadek Andersa Breivika, zamachowca z wyspy Utoya, który zabił 77 osób. Jeden zespół psychiatrów orzekł, że był on poczytalny, inny, że miał objawy schizofrenii paranoidalnej. Dwie opinie niestojące ze sobą w sprzeczności.
Osoba z diagnozą choroby zostanie uznana za poczytalną, jeśli w sposób świadomy i celowy zaplanowała wydarzenie, na przykład kradzież. Ale powtarzam: zdecydowaną większość zbrodni popełniają osoby zdrowe psychicznie. Reakcje agresywne, nawet skrajnie brutalne, nie muszą mieć związku z chorobą psychiczną. Nie muszą nawet mieć związku z chwilową niepoczytalnością. Mogą być wynikową natężenia bodźców i modelu rozwiązywania problemów - w tym wypadku za pomocą skrajnej agresji.

A rośnie nam ten poziom agresji?
Tak, ale ważniejsze jest to, jak zmieniają się modele radzenia sobie z tą emocją. Badania prowadzone między innymi przez Polską Akademię Nauk pokazują, że z różnych powodów od pewnego czasu znów wzrasta w Polsce poziom postaw autorytarnych w społeczeństwie. W latach 70., gdy przeprowadzono pierwsze takie badania, był on zaskakująco wysoki, by potem, w latach 90., radykalnie spaść. Teraz jednak znów wskaźniki poszły w górę. Znowu mamy na tyle wysokie wartości na skali, że iskra mogłaby u nas wręcz sprzyjać totalitaryzmowi; postawy autorytarne reprezentuje około 60 proc. z nas.

Jeśli sprowadzić temat do losów i zachowań pojedynczych ludzi - autorytarne postawy wiążą się z czarno-białym widzeniem świata, bo jego wizja jest oparta na poczuciu zagrożenia, konfliktu. Jeśli poziom lęku sięgnie dostatecznie wysoko, człowiek przełącza się na inny sposób myślenia. Ale dla osoby o postawie wyraźnie autorytarnej agresja staje się w takiej sytuacji pierwszym, odruchowym, sposobem rozwiązywania problemów.

Zabójstwa dzieci przez rodziców, samobójstwa rozszerzone, gdy człowiek chce zabrać ze sobą kogoś ważnego, też często mają źródło w podniesionym poziomie agresji, tyle tylko, że z różnych przyczyn skierowanej do wewnątrz, na siebie.

Od czego człowiek robi się bardziej autorytarny?
W dużej mierze bierze się to z wychowania. Mniej więcej w 4-7 roku życia dzieci szczególnie łatwo nasiąkają różnymi uprzedzeniami i tworzą się podwaliny dla późniejszej skłonności do autorytarnych zachowań. To nawet nie musi brać się z biedy, zaniedbania czy alkoholizmu, przeciwnie, nawet wokół pijaka, który nie jest psychopatyczny, rodzina może się pozytywnie konsolidować, osiągnąć jakiś balans emocjonalny. A na drugim biegunie będzie rodzina zamożna, ale żyjąca osobno, silnie zhierarchizowana. Gdy emocjonalnie nie ma miejsca i czasu dla dziecka, a jednocześnie dostępne są jedynie autorytarne wzorce, człowiek wynosi z takiego domu przekonanie, że dla słabych nie ma miejsca. Pierwszy uderza - bo mocny ma rację. Chorzy, słabi muszą odejść - nie akceptuje więc słabości w sobie.

Tymczasem naszą normą kulturową wciąż jest parcie na sukces - często poza zasięgiem. Te setki tysięcy ludzi nie staną się z pucybuta miliarderami, noblistami ani generałami, choć uważają, że im się to należy, bo tak zostali wychowani. Bardzo humanistyczne założenia, ale w sensie psychologicznym bolesne i trudne. Konstatacja, że nie będzie w życiu tak, jak zakładał plan, wiąże się zwykle z przejściem pewnego kryzysu psychologicznego. Pytanie, jak ten i kolejne kryzysy zostaną rozwiązane. I czy to właśnie nie będzie ten potencjalny punkt zapalny dla wybuchu szokującej agresji. Zmiany na tej płaszczyźnie, to kolejna ważna zmienna w tej układance.

Żyjemy dziś od kryzysu do kryzysu. Utrata pracy albo przepracowanie. Kłopoty w związkach lub wręcz rozwód. Kłopoty z dziećmi. Albo brak związku i samotność. Sporo okazji do załamania.
A jednocześnie kurczenie się zasobów, które miały funkcję ochronną. Jak na przykład praca w poprzednich pokoleniach. Twórczość, ale rozumiana szeroko - w tej konwencji mieściłby się i szewc, który naprawia buty i co dzień widzi namacalne dowody swojej pracy, i ktoś hodujący warzywa - ma działanie ochronne, rozładowuje napięcie.

Twórzmy więc?
Teraz normą jest prowadzenie siebie jak motocykla powyżej możliwości silnika. To, że nie nadążamy, żyjemy szybko, też rodzi ważne konsekwencje.

W sytuacji poczucia zagrożenia - z czym może wiązać się przebodźcowanie, przepracowanie - organizm reaguje przestawieniem się na myślenie symboliczno-emocjonalne, a więc potencjalnie radykalne. W takich momentach - nawet, mimo że obiektywnie sytuacja jest całkiem dobra - człowiek nagle staje się rewolucjonistą albo niszczycielem. A jeśli do tego rozpoznaje wszystko jako czarno-białe, potrafi również zniszczyć siebie lub najbliższych.

Ale warto powiedzieć, że większość zniszczeń dzieje się nie wprost - jeśli na przykład umiera ukochany partner i ktoś czuje się odepchnięty przez rodzinę, samotny - organizm zatrzymuje obronę immunologiczną i rak, który w człowieku koczował wcześniej przez piętnaście lat, zabija go w ciągu kilku tygodni. To typowy mechanizm. Akty zniszczenia w takiej formie, jaką potem czerwoną farbą opisują w tabloidach, wciąż pochłaniają jednak mniej ofiar niż psychosomatyczne mechanizmy odchodzenia.

Ale pewnie silniej oddziałują na innych. Codzienne relacje z krwawych zbrodni. Co się w nas dzieje pod wpływem takich obrazów?
Tabloidy sprzedają igrzyska na podobnej zasadzie, na jakiej działało to od setek lat: w czasach królowej Wiktorii w Anglii chadzało się na przykład do szpitala psychiatrycznego, tak jak dziś do centrum handlowego. A tam, w łańcuchach, we własnych odchodach, siedzieli psychiczni. Dawało się monetę strażnikowi, a on dźgał ich, żeby wyli. I wtedy dzieci widziały, że jak nie dostosują się do wymogów, będą się onanizować albo kraść, to właśnie tak skończą. To też była masowa rozrywka.

Ale w psychologii mówi się także np. o efekcie Wertera - zaraźliwości samobójstw.
Bo akurat w aspekcie samobójczym takie show medialne ma pewien niebezpieczny potencjał. Podejmowanie decyzji o samobójstwie jest procesem, który trwa, i na każdym etapie jeszcze może zostać zahamowany. Jednak ktoś, kto już raz siedział na drzewie z pętlą na szyi, ale się rozmyślił, następnym razem przejdzie ten proces decyzyjny dużo szybciej. Czyjeś samobójstwo oglądane na łamach gazet i filmikach z telefonu może zapisać się w pamięci podobnie, jak gdyby samemu przeszło się przez proces decyzyjny.

W późnych latach 80. pracowałem na Uniwersytecie Warszawskim wraz z prof. Andrzejem Jaczewskim, kontynuując badania nad tzw. nieujawnioną liczbą prób samobójczych. Okazało się, że aż jedna czwarta nastolatków miała na koncie jakieś wstępne podejście do próby samobójczej. Zwykle nie na poważnie, bo co to za samobójstwo czterema tabletkami aspiryny, ale to pokazywało stopień samotności, potencjał zachowań radykalno-destrukcyjnych. Nie sądzę, aby teraz wyniki były lepsze.

Co więcej, do samobójstwa dochodzi nierzadko wówczas, gdy już wydaje się, że jest lepiej. Gdy na przykład osoba pogrążona w depresji zaczyna brać leki: dotąd nie miała siły, by zabić siebie i bliskich, teraz tę siłę znalazła. Polski pacjent zwykle późno trafia do psychiatry i często nie może liczyć na stałą pomoc i uważną opiekę.

W tamtym czasie, gdy badaliśmy faktyczną liczbę prób samobójczych, asystowałem w staraniach, aby przekazać ten raport rządzącym. Nikt nie chciał go wziąć: „W Polsce nie ma tych samobójstw, a dzieci się czują bardzo dobrze” - odpowiadano. W tej kwestii też nie mam poczucia, że to się zmieniło na lepsze.

A jaki jest stosunek państwa do psychiatrii?
W moim poczuciu też coraz bardziej autorytarny. Co bierze się z przemian cywilizacyjnych, z rewolucji technologicznej. Dziś każdy człowiek z samochodem jest jak bomba, która wzorem Breivika może zabić wielu ludzi. Tyle jest środków technicznych, w których wystarczy rozpylić truciznę. Dlatego w naszej cywilizacji i człowiek odbierany jako szalony, który nie podporządkowuje się normom, i taki, który ma objawy choroby, wydaje się zagrożeniem. Bardziej niż kiedykolwiek. Państwo chce więc mieć służby, które to będą regulować.

Państwa zawsze miały skłonność do traktowania psychiatrii jako instytucji sprawiającej, żeby inni nie zagrażali życiu i zdrowiu setek tysięcy ludzi, choć jest ona przecież jedynie gałęzią medycyny. Dziś w Polsce nie ma przyzwolenia na funkcjonowanie z chorobą psychiczną; ci ludzie, którzy powinni mieć wsparcie, deklarują się jako zdrowi i wspaniali, a potem kończą gdzieś w szałasach w Tatrach jak dzikie zwierzę.

Dziesiątki tysięcy żołnierzy, którzy wracają z Afganistanu czy Iraku, formalnie mają zapewnione warunki do psychicznej rekonwalescencji: wyjazdy, zajęcia rekreacyjne, pomoc psychologów. Ale kiedy już wejdą na tę drogę, kiedy poproszą o pomoc psychologa czy psychiatrę, to pierwszą rzeczą, jaką się robi, to zabiera im się broń. Żołnierze z wpisem w dokumentach o leczeniu psychiatrycznym praktycznie kończą karierę. Poziom opieki psychiatrycznej i stosunek państwa do tych spraw od zawsze traktowany był jako miernik poziomu rozwoju cywilizacyjnego, więc w tym kontekście nie wypadamy najlepiej.

A na czym się opiera nowoczesna psychiatria?
Zajmuje się nie tylko medycznym aspektem choroby, ale coraz większą uwagę poświęca jakości życia. To jest jeden z priorytetów europejskich. Doprowadziliśmy do przedłużenia życia, ale coraz mniej mamy tego życia efektywnego, które jest kreatywne. Ludzie są raczej konsumentami niż twórcami. Coraz częściej są w złym nastroju. Dla nowoczesnej psychiatrii to wyzwanie. Szpikowanie się lekami antydepresyjnymi doprowadziło choćby do plagi w Nowym Jorku: leki antydepresyjne, masowo brane, a potem z moczem trafiające do wód w stężeniach niemożliwych do opanowania, uznano za źródło zagrożenia ekologicznego.

Ale, jak widać, możliwości psychiatrii, nawet najnowocześniejszej, są ograniczone. Psychiatria nie ma wpływu na źródła problemów. A to od nich zaczyna się proces, który na końcu doprowadza nieszczęśliwego człowieka do psychiatry.

Prof. Bohdan Wasilewski, dyrektor Instytutu Psychosomatycznego, kierownik Zakładu Psychosomatyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Balintonowskiego. Członek Międzynarodowego Ruchu Lekarzy Przeciw Wojnie Nuklearnej (organizacja jest laureatem pokojowej Nagrody Nobla). Współpracuje z wieloma międzynarodowymi ośrodkami uniwersyteckimi.

Psychoraport

• W ciągu ostatnich 20 lat zdiagnozowano o 120 proc. zaburzeń psychicznych więcej. Ponadtrzykrotnie wzrósł odsetek diagnozowanych chorób psychotycznych (związanych z występowaniem omamów, halucynacji itd.). Dwukrotnie zwiększyła się liczba osób leczonych na choroby afektywne (związane np. ze zmianami nastrojów) oraz zaburzenia organiczne (związane np. ze starzeniem). Co dziesiąty Polak choruje bądź chorował na depresję.
• O 45 proc. wzrosła liczba osób leczonych w szpitalach psychiatrycznych. Dziś korzysta z nich ponad 200 tys. osób rocznie.
• Mamy ponad 50 szpitali i zakładów psychiatrycznych oraz ponad 140 oddziałów psychiatrycznych w innych szpitalach - z ok. 30 tys. łóżek, z czego ponad 7 tys. łóżek to miejsca dla osób z uzależnieniami. Z opublikowanego właśnie raportu pokontrolnego NIK wynika, że wszyscy pacjenci wymagający pilnego leczenia szpitalnego, przyjmowani są na bieżąco, jednak na planową hospitalizację, np. na oddziale leczenia uzależnień trzeba czekać nawet dwa lata.
• W Polsce pracuje 2,7 tys. psychiatrów, zgodnie z normami europejskimi powinno być ich dwa razy więcej. Z ich pomocy korzysta rocznie 1,5 mln Polaków (w 1997 r. było ich ponad 700 tys.). Na wizytę u lekarza psychiatry czeka się nawet ponad 200 dni. Dramatycznie brakuje psychiatrów dziecięcych.
• Na opiekę psychiatryczną przeznacza się nieco ponad 3 proc. środków przeznaczanych na zdrowie; średnia europejska to 5-6 proc.
• Pierwszy szpital psychiatryczny w Polsce - im. Jana Bożego - otwarto w Warszawie w 1630 r. Najstarszy działający wciąż szpital - w Świeciu - założono w 1847 r.
• Pomiędzy 1997 a 2007 r. w szpitalach psychiatrycznych ubyło 13 tys. łóżek. Zgodnie z założeniami nowoczesnej psychiatrii korzystniejsze dla pacjentów niż leczenie w szpitalach sprofilowanych jest umieszczanie ich w oddziałach w szpitalach o różnych innych specjalnościach - głównie w szpitalach ogólnych. Liczba takich łóżek rośnie, ale bardzo wolno.